Vos réponses aux questions qui suivent nous aident à mieux évaluer l’utilité de ce dépliant intitulé Le deuil…parlons-en.

1. Quel est votre groupe d’âge?

Moins de 19 ans
19 à 30
31 à 40
41 à 50
51 à 65
Plus de 65 ans

2. Date d’acquisition de votre dépliant:

Comment vous êtes-vous procuré ce dépliant? Précisez :

3. Quel est votre sexe?

Homme
Femme

4. État matrimonial :

Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e) / séparé(e)
Veuf/veuve

5. Revenu familial :

Moins de $29 000
De 29 000$ à 50 000$
De 51 000$ à 100 000$
Plus de 100 000$

6. Profession :
Temps plein | Temps partiel

7. Pour qui vous êtes-vous procuré ce dépliant?

Pour moi
Pour quelqu’un d’autre
Reçu en cadeau

8. Est-ce que ce dépliant vous a aidé?

Beaucoup
Un peu
Pas du tout

9. Commentaires et suggestions :

Vous pouvez également nous faire parvenir vos commentaires en communiquant avec l”Association canadienne pour la santé mentale, division du Nouveau-Brunswick par téléphone au 506-455-5231 ou par courriel à cmhanb@nb.aibn.com.