Fréquence d’exécution des ordonnances et politique de paiement

La présente politique s’applique à toutes les personnes inscrites aux Régimes de médicaments du Nouveau-Brunswick, qui regroupent le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB), le Régime médicaments du Nouveau-Brunswick (Plan D) et d’autres programmes financés par le gouvernement, dont le Programme extra-mural (Plan W).

La politique s’applique à toutes les demandes de remboursement de médicaments sous forme pharmaceutique solide par voie orale pris sur une base régulière. Les médicaments pris de façon régulière sont ceux servant à traiter les problèmes chroniques à long terme, comme l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle ou le diabète. Les médicaments devant être pris « au besoin » et dont l’ordonnance est exécutée sur une base régulière sont également visés par la présente. 

Les médicaments utilisés pour le traitement du trouble lié à l’usage d’opioïdes qui sont assujettis aux exigences en matière de provision de la directive professionnelle sur le traitement par agonistes opioïdes de l’Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick sont exclus de la politique (p. ex. buprénorphine/naloxone, morphine à libération lente).

La fréquence de l’exécution d’une ordonnance est déterminée par le pharmacien en collaboration avec le patient et les autres fournisseurs de soins de santé qui participent aux soins du patient. Les médicaments pris en continu doivent être délivrés selon un nombre de jours d’approvisionnement approprié pour le produit et le patient, jusqu’à 100 jours à la fois. 

Raison d’être de la politique

La présente politique limite le paiement des honoraires d’exécution d’ordonnance pour les médicaments délivrés plus fréquemment que tous les 28 jours. Si les critères pour le paiement des honoraires d’exécution d’ordonnance au titre de la politique ne sont pas remplis, les pharmacies ne peuvent recevoir que le remboursement partiel des honoraires d’exécution d’ordonnance (pas plus d’un honoraire d’exécution d’ordonnance tous les 28 jours). 

Les pharmacies sont admissibles au remboursement d’un honoraire d’exécution d’ordonnance par demande de remboursement pour les médicaments délivrés pour une période de 28 à 100 jours. Pour la plupart des patients, les médicaments pris en continu peuvent être délivrés pour un approvisionnement de 100 jours.

Modification de la posologie : Les pharmacies peuvent soumettre deux honoraires d’exécution d’ordonnance par période de 28 jours si la demande de remboursement pour la nouvelle dose d’un médicament existant est faite dans les 28 jours suivant la demande précédente.

Modification d’horaire : Les pharmacies peuvent présenter des demandes de remboursement à l’avance pour tenir compte des jours fériés, des vacances des patients ou d’autres conflits d’horaire. Cependant, sur une période de 84 jours, les pharmacies peuvent uniquement demander des honoraires d’exécution d’ordonnance trois fois pour des médicaments pris de façon continue.

Pour les personnes qui vivent dans des établissements particuliers (y compris les maisons de soins infirmiers, les établissements résidentiels pour adultes et les établissements correctionnels), les pharmacies peuvent soumettre deux demandes de remboursement et demander des honoraires d’exécution pour chacune d’entre elles si le même médicament et la même dose ont été prescrits pour une prise en continu, mais aussi au besoin (p. ex. lorazépam 1 mg trois fois par jour et 1 mg au besoin au coucher).

Personnes vivant dans un établissement

Les établissements sont notamment les foyers de soins, les établissements résidentiels pour adultes et les établissements correctionnels.

À l’exception du commencement d’un nouveau médicament et des changements de posologie, les pharmacies qui délivrent des médicaments selon un horaire hebdomadaire, bihebdomadaire ou autre ne peuvent recevoir le remboursement que d’une partie des honoraires d’exécution d’ordonnance. Les pharmacies ne peuvent pas demander le remboursement d’honoraires d’exécution d’ordonnance supplémentaires, sans égard au fait qu’une exécution quotidienne, hebdomadaire ou autre plus fréquente ait été prescrite.

Les pharmacies peuvent soumettre deux demandes de remboursement et pourraient recevoir le paiement partiel des honoraires d’exécution pour chacune des demandes si le même médicament et la même dose ont été prescrits pour une prise en continu, mais aussi au besoin (p. ex. lorazépam 1 mg trois fois par jour et 1 mg au besoin au coucher). 

Les pharmacies peuvent soumettre deux honoraires d’exécution d’ordonnance par période de 28 jours dans les cas suivants :

• nouveau médicament* administré : si la demande initiale porte sur un approvisionnement de moins de 28 jours et qu’une demande ultérieure pour le même médicament est délivrée dans les 28 premiers jours.
• modification de la posologie : si la demande de remboursement pour la nouvelle dose d’un médicament existant est faite dans les 28 jours suivant la demande précédente.

* Un nouveau médicament est celui qui n’a pas été pris au cours des 12 derniers mois. Le système d’analyse n’envoie pas de message électronique à la pharmacie si le patient a déjà pris le médicament dans les 12 derniers mois. Le pharmacien doit vérifier si le patient a pris le médicament au cours des 12 derniers mois.

Personnes ne vivant pas dans un établissement

Les pharmacies peuvent soumettre deux honoraires d’exécution d’ordonnance par période de 28 jours dans les cas suivants :

• nouveau médicament* administré : si la demande initiale porte sur un approvisionnement de moins de 28 jours et qu’une demande ultérieure pour le même médicament est délivrée dans les 28 premiers jours.
• modification de la posologie : si la demande de remboursement pour la nouvelle dose d’un médicament existant est faite dans les 28 jours suivant la demande précédente.

* Un nouveau médicament est celui qui n’a pas été pris au cours des 12 derniers mois. Le système d’analyse n’envoie pas de message électronique à la pharmacie si le patient a déjà pris le médicament dans les 12 derniers mois. Le pharmacien doit vérifier si le patient a pris le médicament au cours des 12 derniers mois.

Les pharmacies peuvent facturer des honoraires d’exécution d’ordonnances partiels (p. ex. le quart des honoraires tous les sept jours) pour les patients qui reçoivent des ordonnances plus fréquentes sans documentation particulière.

Pour qu’une pharmacie puisse facturer des honoraires d’exécution d’ordonnance tous les 28 jours, elle doit fournir certains documents et répondre à des critères précis qui figurent ci-dessous.

1. Exécution d’ordonnance pour les médicaments délivrés pour un approvisionnement de sept à 27 jours 
   • Le traitement du patient ne peut pas être pris en charge lorsqu’il est délivré sous la forme d’un approvisionnement de 28 jours et au moins un des facteurs suivants concernant le patient doit s’appliquer : 
   • risque de mauvais usage, d’abus ou de détournement de médicaments
   • patient qui n’est pas en mesure de suivre le régime posologique d’une plaquette-calendrier de 28 jours en raison d’un déficit cognitif, d’une incapacité mentale, d’un trouble psychiatrique ou d’une déficience physique
   • patient qui n’a pas de domicile fixe et qui est susceptible de se faire voler ou de perdre ses effets personnels
   • médicaments dont la prise exige des examens de laboratoire fréquents aux fins de surveillance thérapeutique (p. ex. clozapine)
2. Exécution d’ordonnance pour les médicaments délivrés pour un approvisionnement d’une à six jours 
   • Les critères suivants s’appliquent pour qu’une pharmacie puisse bénéficier de plus du quart d’un honoraire d’exécution d’ordonnance tous les sept jours :
   • le médicament doit présenter un risque élevé de dépendance, de mauvais usage ou d’abus (le médicament doit appartenir à l’une des catégories suivantes : narcotique, drogue contrôlée, benzodiazépine ou autre substance ciblée, anticonvulsivant, antidépresseur, antimaniaque, antipsychotique ou hypnotique)
   • la prise de médicaments du patient ne peut pas être gérée lorsque celui-ci reçoit un approvisionnement de sept jours
   • au moins un des facteurs suivants concernant le patient doit s’appliquer :
   • risque de surdose intentionnelle
   • antécédents de mauvais usage, d’abus ou de détournement de médicaments
   • déficit cognitif, incapacité mentale, trouble psychiatrique ou déficience physique grave 

Médicaments délivrés pour un approvisionnement de 28 à 100 jours

Consulter l’information sur les soumissions de demandes de remboursement.

Médicaments délivrés pour un approvisionnement d’une à 27 jours dont les honoraires d’exécution d’ordonnance supplémentaires peuvent être remboursés

Les demandes de remboursement doivent être soumises au moyen du code d’intervention ER de l’APhC et doivent répondre aux critères applicables.

Médicaments délivrés pour un approvisionnement d’une à 27 jours dont les honoraires d’exécution d’ordonnance supplémentaires NE peuvent PAS être remboursés

Les demandes de remboursement présentées pour des médicaments servant à traiter les problèmes de santé chroniques (p. ex. hypercholestérolémie, hypertension artérielle ou diabète) et facturés pour un approvisionnement inférieur à 28 jours seront refusées par le système de demande de remboursement.

Le système ne peut toutefois pas repérer toutes les situations pour lesquelles un médicament est utilisé de façon continue. Les demandes de remboursement présentées pour des médicaments pris durant de courtes périodes, mais de façon continue (p. ex. traitement aux corticostéroïdes à long terme ou antibiothérapie prophylactique) ne seront pas refusées, mais la politique s’applique pour celles-ci.

Pour garantir la conformité à la présente politique, les pharmacies pourraient devoir indiquer des honoraires d’exécution d’ordonnance nuls ou partiels pour certaines demandes de remboursement, décrites ci-dessous.

Approvisionnement hebdomadaire (approvisionnement de sept jours) :

• Ces demandes de remboursement doivent être présentées au moyen du code « P » (dans le champ relatif aux services spéciaux) pour un approvisionnement de sept jours, et un remboursement maximal équivalent au quart des honoraires d’exécution d’ordonnance applicables.
• Approvisionnement d’une à 27 jours (à l’exception des approvisionnements de sept jours). Les demandes de remboursement doivent être soumises au moyen du code d’intervention ER de l’APhC en utilisant une des options suivantes :
  1. Les demandes de remboursement doivent être soumises avec des honoraires d’exécution partiels, calculés en divisant les honoraires d’exécution applicables par 28, puis en les multipliant par le nombre de jours d’approvisionnement soumis. Exemple :
     1. Une demande de remboursement soumise pour un approvisionnement de 10 jours doit être soumise avec des honoraires d’exécution d’ordonnance de 3,93 $ si les honoraires d’exécution d’ordonnance applicables sont de 11 $ (11 $ divisé par 28 et multiplié par 10).
     2. Une demande de remboursement soumise pour un approvisionnement de 14 jours doit être soumise avec la moitié des honoraires d’exécution d’ordonnance applicables.
  2. Une demande de remboursement au cours d’une période de 28 jours ou trois demandes de remboursement au cours d’une période de 84 jours peuvent être soumises avec les honoraires d’ordonnance applicables. Toute autre demande de remboursement au cours de ces périodes doit être soumise avec des honoraires d’exécution nuls. Exemple :
     1. Demande de remboursement soumise pour un approvisionnement de cinq jours : Une demande de remboursement peut être facturée avec les honoraires d’exécution d’ordonnance applicables et cinq demandes de remboursement doivent être soumises avec des honoraires d’exécution d’ordonnance nuls sur une période de 28 jours.
     2. Demande de remboursement soumise pour un approvisionnement de 21 jours : Trois demandes de remboursement peuvent être facturées avec les honoraires d’exécution d’ordonnance applicables et une demande de remboursement doit être soumise avec des honoraires d’exécution d’ordonnance nuls sur une période de 84 jours.

Nouvelle soumission d’une demande de remboursement refusée

Une demande de remboursement refusée peut être soumise à nouveau en utilisant le code d’intervention ER de l’APhC avec les honoraires d’exécution d’ordonnance applicables pour la raison suivante :

• nouveaux médicaments administrés
• changements de posologie
• médicaments qui ne sont pas pris en continu (p. ex. usage ponctuel, selon les besoins)
• entente concernant des congés
• préparations extemporanées (médicaments composés)
• critères pour des honoraires d’exécution d’ordonnance supplémentaires satisfaits

Une copie papier de l’ordonnance constitue une documentation suffisante pour justifier le remboursement des honoraires d’exécution d’ordonnance pour les types de demandes suivants :

• nouveaux médicaments administrés
• changements de posologie
• médicaments qui ne sont pas pris en continu
• entente concernant des congés

Pour les médicaments délivrés pour un approvisionnement d’une à 27 jours respectant les critères des honoraires d’exécution d’ordonnance supplémentaires, un formulaire pour l’exécution d’ordonnance fréquente doit être rempli pour chaque patient :

• Formulaire de justification pour l’exécution d’ordonnance fréquente pour 7 à 27 jours de provision (PDF 551 Ko)—doit être rempli chaque année pour les médicaments délivrés pour un approvisionnement de sept à 27 jours.
• Formulaire de justification pour l’exécution d’ordonnance fréquente pour 1 à 6 jours de provision (PDF 553 Ko)—doit être rempli chaque année pour les médicaments délivrés pour un approvisionnement d’une à 6 jours.

Le pharmacien peut inscrire plus d’un médicament par formulaire. Un nouveau formulaire est requis pour un nouveau médicament commencé après qu’un formulaire a été rempli et daté. 

Il n’est pas nécessaire d’envoyer les formulaires aux Régimes de médicaments du Nouveau-Brunswick, mais ceux-ci doivent être conservés pendant la période précisée dans la Loi concernant l’Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick et ses règlements.

Toutes les demandes soumises aux fins de remboursement peuvent faire l’objet d’une vérification et d’un recouvrement. 

Les formulaires remplis doivent être conservés dans le dossier par la pharmacie et être facilement récupérables aux fins de vérification. Les Régimes de médicaments du Nouveau-Brunswick n’accepteront pas les formulaires de justification pour l’exécution d’ordonnance fréquente remplis après qu’une pharmacie a été avisée qu’elle fera l’objet d’une vérification.